Description clinique de la maladie indemnisable (octobre 2007)
I. Urticaire de contact
Définition de la maladie
Stricto sensu, l’urticaire de contact correspond à la survenue de lésions ortiées, érythémato-papuleuses, prurigineuses en raison du contact avec l’agent causal. Si leur apparition est rapide, leur disparition l’est tout autant. La fréquence des urticaires de contact aux agents urticants (ortie) est très élevée mais la prévalence des urticaires de contact au latex est d’environ 1 à 3 % de la population générale.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique. Le latex entraîne une urticaire de contact immunologique. Les critères classiques sont : l’anamnèse (contacts antérieurs sans symptôme), l’intensité de la réaction qui augmente lors des expositions ultérieures, la symptomatologie plus riche (conjonctivite, rhinite, parfois bronchospasme). Les stades cliniques des urticaires de contact peuvent être ainsi regroupés :
- stade I : urticaire localisée au site de contact cutané,
- stade II : urticaire également à distance,
- stade III : urticaire associée à des manifestations extracutanées,
- stade IV : choc anaphylactique.
L’exploration cutanée doit être réalisée par des tests qui sont lus de façon «immédiate», c’est-à-dire de 15 à 60 minutes après l’application du produit. Beaucoup d’auteurs préconisent une démarche progressive allant de l’open test puis le patch-test, le prick-test. Plus la symptomatologie aura été sévère, plus il faudra être prudent et progressif.
Enfin, parmi les tests biologiques, la mise en évidence d’IgE spécifiques permet d’authentifier la sensibilisation de type anaphylactique.
Evolution
Ces manifestations évoluent de façon très variables. Elles peuvent disparaître spontanément, s’accompagner de banales sensations prurigineuses… mais aussi se compliquer de manifestations systémiques (rhinite, conjonctivite, asthme)… voire d’un véritable choc anaphylactique avec risque vital majeur.
Traitement
En dehors du traitement d’urgence du choc anaphylactique, l’éviction de tout contact avec le latex est indispensable.
Facteurs de risque
Deux facteurs de risque ont été identifiés qui peuvent multiplier le risque par 2 : l’atopie et la dermite d’irritation préexistante favorisant la pénétration cutanée.
II. Rhinite
Définition de la maladie
La rhinite professionnelle traduit une sensibilisation acquise des voies respiratoires supérieures vis à vis d’un allergène inhalé présent dans l’environnement professionnel. Les mécanismes physiopathologiques, encore mal connus, s’apparentent à ceux décrits pour l'asthme sans toutefois que les deux pathologies soient superposables. La rhinite pouvant précéder l'apparition d'un asthme professionnel, son diagnostic est un élément important de prévention secondaire.
La prévalence des rhinites professionnelles n’est pas connue avec précision. Les données indiquent une incidence de 9 % parmi les travailleurs du meuble (Japon), de 4 à 26 % chez les sujets s’occupant de petits animaux de laboratoire et 23 % chez les coiffeurs exposés aux persulfates (France). On note une prédominance féminine, avec un âge de survenue très variable d’une profession à l’autre, s’expliquant peut-être par des différences en termes de conditions d’exposition et d’âge en début d’exposition.
Diagnostic
Le diagnostic de rhinite doit être évoqué devant un tableau associant de façon variable éternuements, rhinorrhée et obstruction nasale. On peut également observer un prurit nasal et plus rarement épistaxis, croûtes, surinfection et troubles olfactifs. Une conjonctivite, une toux spasmodique ou un asthme peuvent se voir de façon contemporaine ou à distance. L’origine professionnelle est suspectée devant la rythmicité des symptômes avec apparition au travail et l'amélioration pendant les périodes de repos. La présence de plusieurs cas dans une même entreprise a également une bonne valeur d’orientation. L’interrogatoire doit de toute façon être précis pour faire décrire les conditions de travail et les produits manipulés.
Les données de l’anamnèse sont confrontées aux résultats d'examens complémentaires :
- Un examen ORL et un bilan radiologique s’avèrent parfois nécessaires pour apprécier l’état de la muqueuse et éliminer certaines lésions associées (polypes),
- La rhinite liée au latex s’accompagne d’une élévation des IgE spécifiques et d’une positivité des tests immunologiques à lecture immédiate.
Evolution
Une prise en charge précoce permet habituellement une guérison sans séquelle. Si l'exposition est poursuivie, la rhinite peut se pérenniser et évoluer vers un asthme au pronostic plus sombre.
Traitement
Le traitement symptomatique de la rhinite associe antihistaminiques, corticoïdes locaux, décongestionnants… Sur le lieu de travail, l'exposition doit être réduite au niveau le plus bas possible. Une éviction totale vis à vis de la substance responsable est nécessaire.
Les principaux secteurs d’activité concernés sont essentiellement les activités de soin mais également toutes celles où des protections en latex sont utilisées.
III. Asthme
Définition de la maladie
C'est un asthme au sens strict mais induit par l'inhalation d'allergènes présents sur les lieux de travail.
Diagnostic
L'expression clinique de l'asthme professionnel n'a rien de spécifique. Elle se manifeste par des crises dyspnéiques avec sibilances. Les troubles respiratoires peuvent débuter dès les premiers mois d'exposition, mais la période de latence peut durer plusieurs années.
Plusieurs types de réactions asthmatiques ont été identifiés :
- précoce survenant dans les minutes ou l'heure qui suit l'exposition,
- tardive survenant de 4 à 12 heures après l'exposition, se manifestant par des crises vespérales ou nocturnes,
- mixte, associant les 2 types précédents.
Dans le cadre de l’exposition au latex, les crises peuvent être déclenchées par le simple environnement de travail lorsque des collègues utilisent des gants latex dans les mêmes locaux.
Il s’agit d’un asthme immunologique par hypersensibilité immédiate liée aux protéines du latex. Le diagnostic peut être aidé par des tests cutanés (prick tests) réalisés à partir d’extrait standardisé de latex naturel ou à travers un gant en latex.
Le dosage des immunoglobulines spécifiques est d’une sensibilité légèrement inférieure aux tests cutanés.
L’asthme au latex est souvent associé à d’autres manifestations d’hypersensibilité immédiate : urticaire de contact, rhinite, conjonctivite, œdème de Quinke voire, exceptionnellement, choc anaphylactique.
Le diagnostic d’asthme professionnel repose sur :
- l'identification d'allergènes au poste de travail,
- la chronologie des symptômes par rapport aux périodes d'exposition à la nuisance, en particulier recherche d'une amélioration clinique durant les congés et les arrêts de travail, d'une aggravation lors de la reprise de l'activité professionnelle exposante. Pour un asthme débutant, ce profil d'oscillations rythmées par les expositions est typique. Toutefois, deux cas difficiles sont à évoquer : l'asthme vieilli qui a tendance à perdre cette chronologie et les expositions intermittentes aux nuisances responsables,
- la recherche de plaintes similaires chez les collègues de travail,
- les examens allergologiques (tests cutanés et recherche d'immunoglobulines spécifiques) sont un appoint diagnostique. Ils doivent être interprétés en fonction de leur sensibilité et spécificité,
- les épreuves fonctionnelles respiratoires :
- la spirométrie de base permet de confirmer le diagnostic d'asthme si elle met en évidence un syndrome obstructif réversible. Si elle est normale, il faut réaliser une recherche d'hyperréactivité bronchique non spécifique par test à la métacholine en milieu spécialisé,
- la spirométrie répétée au cours de l'activité professionnelle (spirométrie étagée) a l'avantage de mesurer la variation de la fonction respiratoire en situation réaliste,
- la débimétrie en recueil échelonné permet un enregistrement sérié des débits expiratoires ; c'est un examen fonctionnel simple, peu coûteux, bénéficiant d'un recueil automatisé des données, utilisable en médecine du travail,
- les tests de provocation spécifiques ne peuvent être pratiqués qu'en milieu hospitalier spécialisé.
Evolution
La gravité des formes évolutives dépend de la symptomatologie présentée, de l’intensité de l’hyperréactivité bronchique, de l’existence d’un syndrome obstructif de base, de l’importance du traitement nécessaire.
L’éviction est conseillée. Tous les sujets allergiques au latex doivent exclusivement utiliser des gants stériles et non stériles en élastomères synthétiques.
Traitement
Le traitement de crises d'asthme professionnel est un traitement symptomatique sans spécificité.
La prévention de leurs récidives suppose une intervention sur le poste de travail avec suppression de la nuisance en cause. Une éviction totale vis-à-vis de la substance responsable est nécessaire.
IV. Conjonctivite aiguë bilatérale
Définition de la maladie
La conjonctive est une muqueuse oculaire en contact avec l’atmosphère qui protège l’œil contre les agressions extérieures. Elle tapisse la face antérieure du bulbe oculaire et la face interne des paupières et forme deux culs de sac supérieur et inférieur. La conjonctive réagit aux agressions selon un même processus quelle que soit leur origine ; la conjonctivite est l’affection la plus fréquente de la conjonctive.
Diagnostic
Les signes fonctionnels sont une sensation de gêne, de cuisson, de corps étranger, de sable dans les yeux, une douleur superficielle, une photophobie ou un prurit (évoquant plus particulièrement l’allergie). L’acuité visuelle est normale. Le principal signe physique est l’hyperhémie, avec une rougeur de l’œil (à un stade plus avancé peuvent apparaître des suffusions hémorragiques). Un œdème se manifeste par un gonflement de la conjonctive bulbaire (le chémosis) et plus rarement des paupières. Les sécrétions conjonctivales, engluant les cils le matin et gênant l’ouverture des paupières, sont un des meilleurs signes de la conjonctivite. Il existe aussi un larmoiement réflexe.
L’examen de l’œil doit être complet (cornée, paupières dont le bord libre, appareil lacrymal, recherche d’adénopathies loco-régionales) et complété par l’examen général du malade, facilitant la recherche étiologique et le diagnostic différentiel.
La conjonctivite liée au latex s’accompagne d’une élévation des IgE spécifiques et d’une positivité des tests immunologiques à lecture immédiate.
Evolution
La conjonctivite peut être aiguë, subaiguë, chronique ou récidivante, en fonction de la persistance de la cause.
Traitement
L’éviction du risque est nécessaire. La nature du traitement médicamenteux varie selon l’étiologie ; il est principalement local à base de pommades et surtout de collyres.
V. Réactions allergiques systémiques
Définition de la maladie
Lors du contact avec le latex, l’urticaire de contact peut s’accompagner ou se compliquer d’autres manifestations allergiques générales (systémiques). Ces dernières manifestations peuvent aussi apparaître isolément.
L’urticaire géante est une forme clinique étendue (parfois généralisée) de l’urticaire de contact s’accompagnant éventuellement de manifestations extra-cutanées et générales (choc anaphylactique, asthme, rhinite, conjonctivite…).
L’œdème de Quincke est appelé également angio-œdème, œdème angioneurotique. Atteignant l’hypoderme, il n’est pas prurigineux, mais donne une sensation de tension cutanée (tuméfaction ferme à la palpation). Il peut survenir sur tous les territoires cutanés mais il faut insister sur ses localisations muqueuses avec troubles de la déglutition et risque d’asphyxie.
Le choc anaphylactique est une réaction allergique gravissime liée à un trouble grave de l’homéostasie circulatoire induit par les facteurs immunologiques. Le choc anaphylactique, malgré sa fréquence restreinte, représente par sa gravité l’un des accidents les plus préoccupants qui soient. Il est caractérisé par l’existence d’un collapsus cardio-vasculaire sévère. Il a été décrit essentiellement lors des actes invasifs avec contact direct de gants en latex chez des personnes sensibilisées.
Diagnostic
Le diagnostic, pour ces trois manifestations sévères, est essentiellement clinique. L’interrogatoire est d’ailleurs un élément majeur du diagnostic. La recherche du mode d’apparition et des preuves pour établir un lien de cause à effet reste primordiale. L’exploration étiologique peut être réalisée à l’aide de différents examens complémentaires (tests cutanés, tests immunologiques). Mais il est indispensable qu’elle soit réalisée en milieu hospitalier avec moyens de réanimation à proximité en raison du risque vital majeur. L’histoire clinique et les manifestations antérieures devraient pouvoir éviter ces examens (si ceux-ci sont réalisés dans le seul but de la déclaration de maladie professionnelle).
Evolution
L’urticaire géante, en dehors de toutes complications générales, disparaît en quelques heures ou au maximum en quelques jours.
L’œdème de Quincke, souvent associé à l’urticaire banale, dure quelques heures ou quelques jours mais récidive volontiers. En dehors des effets liés à certaines localisations muqueuses (langue, voile du palais, glotte, larynx…), l’œdème de Quincke peut s’accompagner de manifestations générales (fièvre, arthralgies, troubles digestifs et surtout collapsus cardio-vasculaire).
Le choc anaphylactique survient habituellement de manière très brutale, après le contact avec l’allergène, marqué par une sensation de malaise général, frissons, prurit, sueurs, pâleur, puis perte de connaissance. Il existe une polypnée superficielle, une tachycardie extrême. Le pouls est imperceptible, la tension artérielle effondrée. Sans prise en charge thérapeutique rapide et efficace, l’évolution est souvent mortelle. La guérison sans séquelle est cependant possible.
Traitement
En dehors des gestes d’urgence et de survie, la prise en charge doit se faire en milieu de réanimation. Tout devra être mis en place pour éviter tout nouveau contact avec le latex. L’histoire clinique ou la notion d’urticaire rend indispensable l’éviction afin d’éviter l’aggravation ou la récidive.
Facteurs de risque
L’atopie est le facteur de risque le plus fréquemment retrouvé dans le survenue de choc anaphylactique. Cette notion est connue dans l’apparition des urticaires et œdème de Quincke.
VI. Eczéma
Définition de la maladie
Un eczéma se définit comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d’érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation.
L’eczéma de contact allergique peut être défini comme un eczéma consécutif à l’application sur la peau d’une substance exogène agissant comme un haptène. Celui-ci déclenche une réaction d’hypersensibilité faisant intervenir des cellules présentatrices d’antigènes, telles que les cellules de Langerhans et les lymphocytes T.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique et doit tenir compte de plusieurs critères : la clinique, l’anamnèse et l’obtention de tests épicutanés (ou autres) positifs.
La clinique retrouve les différentes lésions citées dans la définition qui se succèdent généralement en 4 phases (phase d’érythème prurigineux, plus ou moins oedémateux ; phase de vésiculation ; phase de suintement ; phase de régression).
L’eczéma se traduit toujours, sur le plan anatomo-pathologique, par une «spongiose» (distension oedémateuse des espaces intercellulaires des kératinocytes) associée à l’«exoserose» (œdème du derme superficiel) et l’«exocytose» (migration dans l’épiderme de cellules inflammatoires d’origine sanguine).
Sur le plan clinique, l’eczéma de contact allergique peut se présenter sous différents aspects :
- l’eczéma aigu érythémato-papulo-vésiculeux accompagné de prurit,
- l’eczéma «sec» érythémato-squameux,
- l’eczéma lichenifié est en général un eczéma ancien, très prurigineux,
Selon la topographie, l’eczéma de contact prend des aspects différents :
- la peau de la face réagit précocement,
- l’eczéma des mains et des doigts est le plus fréquent (dos des mains et des doigts).
L’eczéma de contact allergique se développe sur les territoires cutanés en contact direct avec l’allergène. Lorsqu’il s’agit d’un premier contact avec l’agent responsable, il n’apparaît en général que cinq à sept jours après le début du contact, parfois beaucoup plus tardivement. Cette période plus ou moins longue correspond à la phase d’induction de la sensibilisation allergique. Ultérieurement, chaque contact avec l’allergène entraîne la réapparition beaucoup plus rapide des lésions, c’est-à-dire après 24 à 48 heures. Ce délai ou période de latence correspond à la phase de révélation d’une réaction immunologique retardée.
L’anamnèse doit être minutieuse (chronologie des faits, sièges des premières lésions, évolutivité). Elle doit rechercher des facteurs professionnels (gestes, produits, action éventuelle de l’arrêt de travail…), vestimentaires, cosmétiques, médicamenteux…, mais aussi le rôle possible des substances liées à l’activité non-professionnelle ou aux activités de loisirs (jardinage, bricolage, entretien…).
L’anamnèse, aussi précise que possible, ne peut fournir que des indices de présomption. Elle doit être confirmée ou infirmée par la réalisation de tests épicutanés.
Les tests épicutanés visent à reproduire «un eczéma en miniature» en appliquant la substance suspecte sur une zone limitée de la peau (habituellement le dos). Ils doivent être réalisés par des personnes ayant l’habitude d’interpréter les résultats afin de valider les critères de pertinence du test et d’imputabilité de la substance.
Le diagnostic différentiel se fait surtout avec la dermite d’irritation (tableau comparatif). Il convient de signaler qu’un eczéma de contact allergique peut se greffer sur une autre dermatose préexistante.
Le diagnostic étiologique. Le latex naturel est utilisé de manière importante en particulier dans le secteur de soins et de laboratoire. Les eczémas de contact peuvent être provoqués à la fois par les protéines hydrosolubles présentes dans le latex lui-même et par les différents additifs utilisés lors de la fabrication. Ces manifestations cutanées sont parfois précédées ou accompagnées d’autres manifestations allergiques (urticaire, rhinite, conjonctivite, asthme…). La réalisation de tests épicutanés doit être faite très précisément. Il est à signaler que les tests épicutanés avec les solutions de latex peuvent être parfois irritants et non pertinents.
Evolution
Si l’agent causal est supprimé, l’eczéma disparaîtra, surtout si une thérapeutique appropriée est mise en place.
Si le contact avec l’allergène est maintenu, les récidives seront régulières avec possibilité d’extension de l’atteinte cutanée (atteinte de l’ensemble du corps) pouvant entraîner des tableaux plus graves.
Traitement
Le traitement comporte en priorité l’éviction des allergènes responsables. Toute autre thérapeutique est vouée à l’échec si une telle éviction ne peut se réaliser.
Le traitement local doit répondre aux règles générales du traitement des eczémas : compresses humides froides et pâte à l’eau à la phase aiguë, suintante ; préparations contenant un corticostéroïde aux phases subaiguë et chronique.
Il n’y a aucune désensibilisation envisageable dans les eczémas de contact allergiques professionnels.
Facteurs de risque
Les différents éléments repris dans l’apparition et l’évolution de la dermite irritative sont à prendre en compte comme facteur de risque de l’eczéma allergique.
Une peau irritée, agressée, sèche, ayant perdu ses fonctions «barrière» physiologiques évoluera plus facilement vers l’eczéma de contact en fonction de l’environnement.